RICOSTRUZIONE LCA

Ogni anno negli Stati Uniti si verificano piu’ di 100000 casi di lesione del LCA. E’ un evento traumatico molto frequente soprattutto per chi pratica attivita’ sportiva, e’ comune nei giovani sportivi sia amatoriali che professionisti, puo’ verificarsi anche nei bambini e nei soggetti di mezza eta’ che praticano attivita’ atletica. Il LCA, e’ uno dei piu’ importanti stabilizzatori del ginocchio, impedisce infatti, la traslazione anteriore della tibia sul femore Il meccanismo traumatico piu’ frequente, e’ il movimento involontario di valgo-rotazione-esterna mentre il piede e’ fisso al suolo. L’entita’ ed il tipo di lesione, sono correlati all’intensita’ del trauma per cui potremmo avere una lesione parziale o totale. Nei traumi ad alta energia rotazionale la lesione del LCA e’spesso associata a una o piu’ lesioni periferiche ( legamento collaterale mediale , menisco mediale o laterale). E’ da sottolineare come tali lesioni, avvengano frequentemente anche in atleti professionisti di grande livello con grosse masse muscolari e adeguata preparazione fisico atletica.

Sintomi: quando la lesione del LCA e’ isolata ( senza coinvolgimento di altre strutture tipo menischi o legamenti periferici ), il paziente avverte una sensazione di un “qualcosa” che si e’ rotto o che e’ uscito fuori posto accompagnato da un piccolo rumore di crack. Il dolore puo’ essere minimo, ma immediatamente dopo, si ha la sensazione di instabilita’ e di impaccio motorio con limitazione articolare; a volte l’atleta riprova a riprendere la competizione, ma ben presto capisce che qualcosa all’interno del suo ginocchio e’ cambiato, ed e’ costretto a fermarsi. Nelle ore successive, l’articolazione puo’ gonfiarsi in maniera piu’ o meno evidente, dovuto alla lacerazione di una piccola arteriola presente all’interno del legamento, il dolore spesso e’ assente quando non e’ associata una lesione periferica, e ben presto ( circa 7 giorni), comincia una riduzione della massa muscolare indotta da una alterazione della funzione dell’arto. Il soggetto avverte sensazione di cedimenti e instabilita’ articolare soprattutto nei movimenti di rotazione e nei cambi bruschi di direzione.

Diagnosi: si basa sull’anamnesi riferita dal paziente circa la modalita’ dell’infortunio, e da un accurato esame obiettivo dello specialista. A volte e’ necessario effettuare una artrocentesi ( aspirazione del versamento) che mettera’ in evidenza la natura ematica del liquido intrarticolare. Spesso le manovre cliniche di valutazione, sono ostacolate dal paziente per una contrattura muscolare di difesa, per cui non sempre e’ facile obiettivare negli immediati giorni successivi al trauma l’entita’ del danno. Le manovre semeiologiche eseguite dallo specialista sono volte alla valutazione dell’integrita’ o meno del legamento: Test del cassetto anteriore, test di lachman, ricerca del pivot-shift, sono solo alcune manovre da eseguire nel sospetto di lesione legamentosa. L’esame radiografico e’ importante per valutare eventuali lesioni ossee in particolare delle spine intercondiloidee, ma l’esame di scelta piu’ discriminante rimane la RMN con la quale e’ possibile valutare l’entita’ del danno e le eventuali lesioni periferiche associate.

Terapia: la gestione di un ginocchio cui e’ stata diagnosticata una lesione di LCA, dipende dai sintomi del paziente e dalle sue esigenze di attivita’. Per coloro che desiderano ritornare a un tipo di attivita’ atletica che comporta movimenti di torsione o per i pazienti nei quali attivita’ banali portano ad una instabilita’del ginocchio, e’ indicata una ricostruzione chirurgica del legamento. Oltre il livello di attivita’ ginnico sportiva, e’ importante valutare l’eta’ del paziente, difatti, programmi chirurgici dopo i 50 anni, vanno valutati con estrema attenzione. La riabilitazione e l’utilizzo di tutori articolati, stanno perdendo consenso per la crescente preoccupazione che anche occasionali episodi di instabilita’, possono causare un danno significativo alle superfici articolari e ai menischi.

In fase acuta si consiglia una terapia antinfiammatoria con fans, ghiaccio, scarico articolare con utilizzo di bastoni canadesi, elevazione dell’arto a riposo, utilizzo di tutore. Una volta che il dolore lo consente, si iniziano esercizi graduali di articolarita’ e di ginnastica isometrica per il quadricipite. Il carico e’ consentito a circa 7 giorni dal trauma.

Il programma chirurgico deve essere affrontato con la consapevolezza che il recupero post-operatorio sara’ impegnativo e duraturo. Numerose sono le tecniche operatorie che prevedono la sostituzione del legamento, ogni chirurgo dovra’ valutare secondo il caso e la propria esperienza quello da eseguire. Si tratta di un gesto chirurgico di estrema precisione, ogni passaggio, richiede una meticolosa attenzione ai dettagli tecnici; i successi a lungo termine, dipendono da una precisa tecnica chirurgica. La riparazione del LCA comporta il posizionamento di un innesto al posto del preesistente legamento. Un concomitante danno al menisco puo’ essere riparato contemporaneamente. Di seguito alcuni interventi tra i piu’ usati, i primi due, prevedono un innesto omologo (dal medesimo paziente), e rappresentano la scelta di prima elezione.

Intervento con semitendinoso e gracile quadruplicato: i tendini dei muscoli gracile e semitendinoso provengono dalla regione posteriore della coscia e si portano anteriormente alla tibia inserendosi assieme al tendine del muscolo sartorio e andando a formare la cosiddetta zampa d’oca. L’asportazione dei due tendini attraverso uno specifico tenotomo, non comporta significative alterazioni nella cinematica delle funzioni. L’incisione cutanea e’ piu’ corta di quella per il tendine rotuleo ( 3-4 cm.), con un vantaggio estetico soprattutto nelle ragazze. Ognuno dei due tendini viene raddoppiato ( tecnica personale), cosi’ che’ il neolegamento sara’ costituito da quattro fasci fissati al femore e alla tibia attraverso l’utilizzo di mezzi di ancoraggio bioriassorbibili. Tale impianto, ha una resistenza sovrapponibile a quella del tendine rotuleo.

Intervento con allograft: si tratta di utilizzare come neolegamento, materiale prelevato da cadavere prefigerato, disidratato, e sottoposto a trattamento conservativo. Il concetto parte dalle problematiche dell’autotrapianto per cui attraverso l’utilizzo di parti anatomiche di un donatore deceduto, si possono evitare le conseguenze e le problematiche del prelievo autologo. Si possono utilizzare trapianti provenienti da porzioni anatomiche come il tendine rotuleo, la fascia lata, il tendine di achille, i tendini del semitendinoso e gracile ecc. I vantaggi come gia’ accennato sono legati al fatto dell’eliminazione di tutti i problemi connessi con il prelievo autologo, con conseguente indebolimento di un tendine e di conseguenza di un muscolo. Gli svantaggi sono rappresentati dal rischio di rigetto e di trasmissione di patologie provenienti dal donatore. C’e da dire peraltro che tali rischi se pur presenti sono ormai ridotti al minimo.

Legamenti artificiali: raggiunsero il maggior successo alla fine degli anni 80, con utilizzo di materiali quali il Dexon, Lad, Fibre di carbonio, Gore-tex, Leeds-keio. Ben presto ci si rese conto delle complicanze e fallimenti degli impianti. Problemi di allungamento, rottura, degradazione del materiale, sinoviti, versamenti recidivanti , erano assai frequenti e portavano inevitabilmente a interventi di revisione chirurgica. A tutt’oggi l’utilizzo di materiale artificiale, e’ stato quasi abbandonato anche se studi su nuovi materiali biologici e meccanici, hanno dimostrato i costanti miglioramenti dei tessuti artificiali. E’ presumibile che in futuro potranno esserci prospettive di utilizzo di protesi sintetiche pro lca con materiali meglio tollerati e supportato da tecniche piu’ raffinate.